Dr Ring tego samego dnia operował wcześniej zespół cieśni nadgarstka u innej pacjentki i odwiedził ją tuż przed swoją feralną pomyłką. Kobieta była bardzo zestresowana bolesnym zastrzykiem. – Obiecałem sobie wówczas, że moja kolejna operacja zespołu cieśni nadgarstka będzie najlepszą w karierze. I prawdopodobnie była – mówi dr Ring. Problem w tym, że u pacjentki, która jej nie potrzebowała. Gdy tylko chirurg zorientował się, co zrobił, natychmiast poinformował o tym pacjentkę i wykonał właściwą operację.
Najdziwniejsze miało miejsce później. Zamiast ukryć swój „największy zawodowy błąd w życiu” i nie wspominać o tym nikomu, dr Ring opowiedział o nim na… specjalnie zwołanej w szpitalu konferencji prasowej. Historia trafiła do amerykańskich mediów. O posypywaniu głowy popiołem przez cenionego chirurga mówiły nie tylko branżowe media, ale także ogólnonarodowe sieci telewizji. Dlaczego lekarz zdecydował się na ten krok? – Błąd podczas operacji albo stawiania diagnozy jest dla mnie, nauczyciela akademickiego, możliwością do omówienia błędów lekarskich. Lepiej sprawę przedyskutować, niż zamieść ją pod dywan – tłumaczy.
Zburzyć mur milczenia
Przypadek dr. Ringa jest ostatnim i najgłośniejszym, gdy amerykański lekarz sam upublicznił w mediach swój błąd, by specjaliści od bezpieczeństwa pacjentów wyciągnęli z tego wnioski, a sami lekarze informowali o popełnianych błędach w sztuce. I by zrozumieli: nie jesteśmy nieomylni, musimy to zaakceptować.
W 2006 r. na konferencji poświęconej bezpieczeństwu pacjenta ponad 3 tysiące lekarzy i pielęgniarek zaskoczyła otwartość Jo Shapiro – otolaryngologa z bostońskiego szpitala Brigham&Women’s. Shapiro jest specjalistką od operacji uchyłka Zenkera – pseudouchyłka powstającego na granicy gardła dolnego i przełyku. Zabieg wymaga dużej precyzji, w trakcie konieczne jest stosowanie mikroskopu. Komplikacje, tj. przebicie błony śluzowej gardła, zdarzają się w 1% operacji. I właśnie ten 1% zaliczyła Jo Shapiro pod koniec lat 90. Pacjent, mimo iż został poinformowany o możliwej komplikacji, po przebiciu błony śluzowej gardła zaskarżył lekarkę. Przegrał.
Dr Shapiro zaskoczyła jej własna reakcja: zawsze wiedziała o możliwych komplikacjach i musiała się liczyć, że kiedyś w końcu popełni błąd. Mimo tego miała wyrzuty sumienia, bała się następnego zabiegu, była wściekła na siebie, zaczęła podawać w wątpliwość swoje kwalifikacje. Długo wahała się też, czy mówić o tym otwarcie, bo obawiała się reakcji kolegów po fachu. W końcu, gdy opowiedziała o tym wszystkim na konferencji w 2006 r. i zaapelowała do lekarzy i pielęgniarek, by głośno mówili o swoich błędach, by zburzyli ścianę milczenia wokół własnych pomyłek, nagrodzono ją gorącymi brawami. Po tym wystąpieniu nie tylko zyskała uznanie i wyrazy poparcia kolegów lekarzy, ale także pacjentów.
Kłamcy nie popełniają błędów
Cztery lata po tym wydarzeniu, w „Rider’s Digest”, bardzo poczytnym w USA magazynie, swój wielki błąd sprzed lat wspominał dr Bryan Bledsoe, obecnie profesor medycyny ratunkowej na University of Nevada School of Medicine. Kilka lat po tym, jak ukończył rezydenturę, w pogotowiu pojawiła się kobieta, która twierdziła, że ma krwotok podpajęczynówkowy. – Skąd ona może to wiedzieć? – zadawał sobie pytanie. Pacjentka wydawała się dziwna: nosiła golf włożony na odwrót, i to tyłem do przodu, bolała ją szyja, ale nie głowa, nie wymiotowała, nie było innych, typowych dla krwotoku podpajęczynówkowego symptomów. Doktor zlecił prześwietlenie szyi pacjentki. Nic nie wykazało, więc wysłał ją do domu zalecając rozluźnianie mięśni. Następnego dnia pacjentka trafiła do szpitala w stanie krytycznym – mimo resuscytacji krążeniowo-oddechowej zmarła. Dr Bledsoe podszedł do jej dzieci, gdy trzymały już martwą matkę za ręce. – Przepraszam, musiałem coś wczoraj przeoczyć – powiedział. – W porządku. Matka mówiła, że pan jest dobrym lekarzem – odpowiedziała córka. To tylko wzmogło w nim poczucie winy. Na pogrzebie kobiety jej rodzina także nie miała żalu do lekarza.
Przez długi czas Bledsoe opowiadał o swojej pomyłce studentom na wykładach, aż w 2010 r. zdecydował się powiedzieć też mediom. Bo to „może komuś pomóc”. – Każdy lekarz, który twierdzi, że nie popełnił błędu, jest kłamcą – dodaje dr Bledsoe.
Mea culpa, mea maxima culpa
Mimo kilku głośnych przykładów i rosnących nacisków na otwarte mówienie o swoich błędach, nadal bardzo niewielu lekarzy decyduje się na taki krok. Zarazem coraz więcej programów realizowanych w USA wspiera lekarzy w ich emocjonalnych turbulencjach, po dokonaniu pomyłki w sztuce. Bo konsekwencje psychiczne są czasami niebywałe (patrz ramka: sumienie zabija). W bostońskim szpitalu Brigham and Women’s działa Center for Professionalism&Peer Support (CP&PS). Ponad 50 jego lekarzy oferuje emocjonalne wsparcie kolegom po fachu, którzy wyrządzili szkodę pacjentom. Dzwonią do nich, rozmawiają, okazują empatię, słuchają o poczuciu winy, strachu, wstydzie. Przekonują, że nierealistyczne jest założenie, iż lekarz nigdy nie popełni błędu. Według Jo Shapiro, twórczyni CP&PS, już sam telefon od innego lekarza znacząco poprawia samopoczucie kolegi pogrążonego w autooskarżeniach.
Na stronach Medically Induced Trauma Support Services (www.mitss.org), organizacji wspierającej pacjentów i lekarzy uwikłanych w błędy medyczne, jedni i drudzy dzielą się swoimi historiami. Na specjalny numer infolinii mogą dzwonić osoby szukające lokalnego wsparcia w sytuacji związanej z błędem medycznym. Już widać efekty tych inicjatyw – niektórzy medycy ujawniają w internecie tożsamość opisując zawodowe pomyłki. MITSS doradza także szpitalom, co należy zrobić, gdy dojdzie do istotnych błędów w sztuce lekarskiej. I w tym zakresie postęp jest widoczny. Linda Kenney, założycielka i dyrektor MITSS twierdzi, że gdy zaczynała tworzyć organizację w 2002 r., lekarze uważali, iż nie potrzebują jej usług, bo dobrze wykonują swoją pracę. Teraz i oni, i dyrekcje szpitali zmienili front: nie tylko korzystają z doradztwa, ale przyznają: poszliśmy w złym kierunku, musimy to naprawić.
„Przepraszam” popłaca
Co najmniej 5 organizacji w USA zachęca lekarzy i placówki medyczne do ujawniania swoich błędów. I przepraszania za te pomyłki. Bo to bardzo istotny, ale nadal rzadki element w kontaktach z pacjentami.
Przekonał się o tym Lexington Veterans Affairs Medical Center w stanie Kentucky. W 1987 r. szpital ten zapłacił ponad 1,5 mln USD odszkodowania w 2 procesach wytoczonych przez pokrzywdzonych pacjentów. Placówka zdecydowała się wówczas zmienić swoje działanie, gdy wykryje poważny błąd personelu, na którym ucierpiał pacjent. Szpital ujawnia wyniki wewnętrznych analiz, przeprasza poszkodowanych i od razu oferuje im adekwatną rekompensatę finansową. Ta polityka spowodowała, że media bardziej skupiają się na przeprosinach i odszkodowaniu, niż na popełnianych błędach, a to z kolei zaowocowało dobrą opinią placówki. Efekty wymierne? Znacznie mniejsze koszty rekompensat. Z badań wynika, że już w latach 90. szpital Lexington płacił przeciętnie aż 6-krotnie niższe odszkodowania za popełnione błędy niż placówki nie stosujące polityki „ujawnij i przeproś”.
Gdy w 2002 r. University of Michigan Health System, jeden z 10 najlepszych szpitali w USA, przyjął politykę analogiczną do stosowanej w Lexington, w pierwszym roku zaoszczędził na procesach i odszkodowaniach 50% dotychczasowych wydatków na ten cel oraz obniżył liczbę pozwów aż o 40%. Po 5 latach liczba spraw wytaczanych przez pacjentów spadła o ponad 65%!
Polisa bez „sorry”
American Medical Association (AMA), największa organizacja zrzeszająca lekarzy w USA, stoi na stanowisku, że mają oni informować pacjenta o wszystkich istotnych faktach, jakie zaszły w trakcie terapii. I to mimo że te informacje mogą skutkować pozwem sądowym. Także amerykańskie szpitale są zobowiązane do informowania pacjentów o poważnych błędach w sztuce, jeśli je wykryją. I zachęcane, by za nie przeprosili. Obecnie aż 35 stanów oferuje prawną ochronę lekarzom, którzy wyrażą żal i okażą empatię pacjentowi po nieumyślnym wyrządzeniu mu szkody. Zakres tej ochrony różni się w poszczególnych stanach, ale generalnie zasada jest prosta: takie przeprosiny słowne, gestem czy pisemne nie mogą być potem użyte jako dowód w sądzie. A tego najbardziej obawiają się lekarze. Większość ubezpieczycieli, u których kupują polisy OC, zniechęca ich bowiem do składania przeprosin: zaszkodzi im to w sądach. Mało tego, firmy ostrzegają lekarzy i placówki medyczne, że jeśli przeproszą za błąd i przyznają się do niego, ubezpieczenie nie pokryje odszkodowań. Tylko niewielka część dostawców polis jest przekonana, że „przepraszam” skierowane do pacjenta zaowocuje niższymi rekompensatami. Wśród nich Oklahoma State Medical Assn., największa firma ubezpieczeniowa w stanie Oklahoma, która oferuje 6% rabatu lekarzom, którzy wezmą udział w seminariach poświęconych polityce „ujawnić i przeprosić”.
li w USA stosuje tę politykę, jednak wiele z nich nie chce się do tego publicznie przyznać, by nie przyciągać uwagi prawników specjalizujących się w wyszukiwaniu poszkodowanych pacjentów i uzyskiwaniu dla nich odszkodowań.
Nigdy nie jest za późno
Ciekawe, że spory wkład w trend przyznawania się do błędów lekarskich oraz przepraszania za nie mają… poszkodowani pacjenci. Linda Kenney postanowiła założyć MITSS, bo w 1999 r., cudem nie zmarła z powodu błędu w sztuce popełnionego przez lekarza. Z kolei Sorry Works! Coalition – organizację zachęcającą szpitale i lekarzy do przepraszania za błędy – założył Doug Wojcieszak, który 12 lat temu, w wyniku pomyłek personelu w Jewish Hospital w Cincinnati stracił brata. Od ludzi współodpowiedzialnych nie usłyszał „sorry”. Ani po tragicznej śmierci, ani po wygranej w sądzie sprawie, ani przez kolejne lata. Niezliczoną ilość razy opowiadał historię śmierci brata w mediach, na konferencjach, prelekcjach, opisał ją w artykułach, a nawet w książce. – Po cichu miałem nadzieję, że personel szpitala skontaktuje się ze mną. Miałem nadzieję, ale tego nie oczekiwałem – wspomina Wojcieszak. Nie było żadnej reakcji przez ponad 12 lat, gdy napisała do niego Jana Deen, szefowa działu bezpieczeństwa pacjentów w Catholic Healthcare Partners. Jewish Hospital, w którym zmarł brat Douga, miał teraz nowego właściciela. Rodzina Wojcieszaków płakała czytając e-mail, w którym Jana podała informacje na temat śmierci brata zatajone przez poprzednie kierownictwo szpitala. W rozmowie J. Deen szczerze przeprosiła za zdarzenia sprzed 12 lat i zapytała na koniec: – Co szpital może zrobić dla ciebie i rodziny?
Podczas spotkania z prezesem Catholic Healthcare Partners, Doug Wojcieszak dowiedział się, jaka obecnie jest polityka placówki: ujawniają błędy, wyciągają z nich wnioski, a gdy ktoś umrze w szpitalach firmy w wyniku omyłki czy niedopatrzenia, prezes spotyka się z rodziną ofiary w ciągu 48 h, by wyrazić ubolewanie. Doug był bardzo zadowolony z rozmów z nową dyrekcją. – Nigdy nie jest za późno, by powiedzieć „przepraszam” – kończy swoją opowieść. n
W trakcie pisania tekstu korzystałem z informacji zamieszczonych m.in. w: AMA, AMEDNews, American Journal of Psychiatry, JAMA, Archives of Internal Medicine, The New England Journal of Medicine, BMJ, SorryWorks! Coalition
Sumienie zabija
Kimberly Hiatt, pielęgniarka z 20-letnim stażem, we wrześniu ub.r. omyłkowo podała niemowlęciu dawkę chlorku wapnia 10-krotnie silniejszą niż wskazana. Dziecko zmarło, kobieta została zwolniona z pracy. Toczyło się przeciwko niej śledztwo, ale oskarżona nie doczekała się procesu w sądzie, bo w kwietniu br. odebrała sobie życie.
Podobnych przypadków w służbie zdrowia jest więcej. Lekarze, którzy popełnili błędy o tragicznych dla pacjenta konsekwencjach, są zszokowani, oskarżają siebie, odczuwają winę i wstyd, zmagają się z natrętnymi myślami, stają się agresywni, rozdrażnieni, wchodzą w konflikty lub izolują się od innych, cierpią na bóle głowy, brzucha, podwyższone ciśnienie, trudności ze snem. W depresji popełniają samobójstwa. Co roku w USA życie odbiera sobie ok. 250 lekarzy. Medycy popełniają samobójstwa 2 razy częściej niż przeciętni Amerykanie. I ta tendencja utrzymuje się od połowy XIX w., gdy po raz pierwszy zaczęto analizować zjawisko samobójstw wśród personelu medycznego w USA.
Błędne diagnozy – w liczbach
40–80 tys. osób umiera w USA rocznie wskutek błędnych lub spóźnionych diagnoz;
5% sekcji zwłok u osób, które zmarły w szpitalach, wykrywa niedostrzeżone przez lekarzy symptomy, które, gdyby były prawidłowo leczone, pacjentowi uratowałyby życie; 40% medycznych spraw sądowych dotyczy błędnych diagnoz.
Opracował Krzysztof Boczek